Schnelle und unkomplizierte Bearbeitung bei Verkehrsunfallsachen

Sie hatten einen Verkehrsunfall?

Wir verhelfen Ihnen schnell und unkompliziert zu Ihrem Recht!

 

Um Ihre Unfallsache zügig bearbeiten zu können, bitten wir Sie, nachfolgende Angaben zu Ihrer Person zu machen und die Fragen zu beantworten, soweit es Ihnen möglich ist.

Wir werden diese Daten in unserer EDV-Anlage speichern. Vielen Dank!

 

 

 

Datum: ……………………

 

 

Persönlichen Angaben:

 

Name: ………………………………..                       Vorname: ……………………………..

 

Straße + Hausnr.: ……………………………………………………………………….

 

Postleitzahl: ………………                Ort: ……………………………………………..

 

Telefon (tagsüber): ……………………..       abends: ………………………………..

 

Telefax: ……………………….          E-Mail: …………………………………………

 

 

Ihre Bankverbindung:

 

Name der Bank und Ort: …………………………………………………………………………

 

Kto.-Nr.: ……………………………………..             BLZ.: …………………………………….

 

 

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?

 

Name und Anschrift: …………………………………………………………………………….

 

Vers.-Nr: ………………………………          Schadennummer: …………………….............

 

 

Bei welcher Versicherungsgesellschaft war Ihr KFZ zum Zeitpunkt des Unfalls haftpflichtversichert?

 

Name und Anschrift: …………………………………………………………………………….

 

Vers.-Nr.: ………………………………

 

 

Bestand zum Unfallzeitpunkt eine Vollkaskoversicherung?

 

 

ja     O                                    nein     O                     Selbstbeteiligung: EUR …………

 

 

Wurden Sie bei dem Unfallereignis verletzt?

 

 

ja     O                                    nein     O        

                                                           - 2-

 

 

Bei welchen Ärzten sind Sie aufgrund der Unfallverletzungen in Behandlung?

 

Name und Anschrift: ………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

 

 

Nachfolgendes bitte nur ausfüllen, sofern der Unfall nicht durch die Polizei aufgenommen worden ist bzw. die „Unfallmitteilung“ der Polizei nicht vorliegt!

 

 

Personalien zum Unfallgegner:

 

Name: …………………………………          Vorname: ………………………………….

 

Anschrift: ………………………………………………………………………………………

 

 

Kennzeichen des KFZ: ………………………………..

 

KFZ-Haftpflichtversicherung: ……………………………………………………………….

 

 

 

Wo und wann ereignete sich der Unfall ?

 

 

Datum: ………………..                                 Uhrzeit: …………………..

 

Ort: ………………………….                         Str.: …………………………………………

 

 

Gibt es Unfallzeugen:

 

 

Name: ……………………………                 Vorname: …………………………………..

 

 

Anschrift: ………………………………………………………………………………………

 

 

Name: ……………………………                 Vorname: …………………………………..

 

 

Anschrift: ………………………………………………………………………………